食管癌微(wēi)創手術(shù)的(de)麻醉管理(lǐ)

Part.1

食管癌與手術(shù)治療

食管癌是(shì)人(rén)類最常見(jiàn)的(de)惡性腫瘤©±↔↓之一(yī)。在我國(guó)亦屬于高(g≤♠āo)發惡性腫瘤病種。根據國(guó)家(jiā)癌症中心Ω×φ2019年(nián)發布的(de)數(shù)據，食管癌占我國(guó)全部惡性腫瘤死亡的(de)第4位。手術(shù)✔∞>治療是(shì)食管癌的(de)首選治療方式。

食管癌手術(shù)的(de)的(de)路(lù)≈↔徑有(yǒu)以下(xià)幾種：

食管癌微(wēi)創手術(shù)簡介

采用(yòng)胸腔鏡聯合腹腔鏡完成常見(jià∞∞↕n)的(de)三切口食管癌根治術(shù)，手術©•(shù)範圍分(fēn)為(wèi)三個(gè)部分("βfēn)：

胸腔（食管切除和(hé)淋巴結清掃）；腹腔（遊離('€±lí)胃或結腸替代食管及腹腔淋巴結清掃）；頸部（消化(huà)道(♥"↑dào)重建溫和(hé)和(hé)淋巴結清掃）

不(bù)同腫瘤的(de)浸潤程度也(yě)會↓•¶(huì)使用(yòng)不(bù)同的(de)手術(shù)方式：

食管癌微(wēi)創手術(shù)的(de)麻醉管理(lǐ)(圖2)

胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術(shù)中£，需要(yào)術(shù)者依次在胸部、腹部進行(xíng)原發病竈及相(¶ →±xiàng)應淋巴結地(dì)徹底清掃，并遊離(lí)出患者的✔≠(de)胃并進行(xíng)代食管塑形，最後完成頸部♦♦淋巴結清掃，及食管-胃頸部吻合，實現(xiàn ₹)上(shàng)消化(huà)道(dào)的(de≥★)重建。

其中胸腔鏡手術(shù)部分(fēn)，因涉及到(dào)人(rén)α×工(gōng)氣胸建立，常有(yǒu)特<<殊體(tǐ)位的(de)需求，常見(jiàn)術(shù)☆≤‌¶中體(tǐ)位有(yǒu)以下(xià)三種：•₹

現(xiàn)在食管癌胸腔鏡手術(shù)中，會(huì)采用(yòng)半α∏✔≥俯卧位較多(duō)，此體(tǐ)位下(xià)可(kě)使得(d♦δe)肺組織自(zì)然下(xià)垂塌陷，術(shù)後肺不(bù♦φ<±)張的(de)發生(shēng)率更低(dī)。

Part2

食管癌微(wēi)創手術(shù)的(de)麻醉管理(lǐ)

術(shù)前評估

包括以下(xià)幾點：肺功能(néng)Lung function、心血×φ‌'管系統Cardiovascular system、氣道(d&>€¶ào)評估Airway及術(shù)前放(fàng)化(huà)療Chem™↓ ical therapy

肺功能(néng)的(de)評估：當患者的(d♦‍₹e)肺功能(néng)，出現(xiàn)如(rú)下(xià)變'≠✔ε化(huà)時(shí)，患者手術(shù)的(de)風(fēng)險會(hu λì)相(xiàng)應增加

食管癌微(wēi)創手術(shù)的(de)麻醉管理(lǐ)(圖5)

心血管系統的(de)評估：麻醉前心髒功能(néng)的(de)評估在任何手術δ∑(shù)麻醉當中均是(shì)不(bù)可(kě)省略的™♥(de)部分(fēn)，而在食管癌微(wēi)創手術(shù)患者術β©(shù)前評估中，肺血管及右室功能(néng)的ε "ε(de)評估顯得(de)更為(wèi)重要(yà∏∑'o)。

食管癌微(wēi)創手術(shù)的(de)麻醉管理(lǐ)(圖6)

氣道(dào)的(de)評估：全麻氣管插管的(de)♦< "患者術(shù)前氣道(dào)的(de)評估，®≠ ₽也(yě)是(shì)所有(yǒu)麻醉無法回避的(deα∏✔)重點。關于食管癌微(wēi)創手術(shù)患者"✘✘的(de)氣道(dào)評估，講者總結了(le)一(yī)套6部評估法，©∏☆可(kě)以幫助麻醉醫(yī)生(shēng)系統評估•≈¥¶患者插管條件(jiàn)，總結為(wèi)：一(yī)看(k÷ àn)體(tǐ)型、二看(kàn)張口度、↑©ε♦三測量頸圍、四評估頸部前後伸、五觀察頸部活動度、六再次測量患者胸部CT£ε≠"下(xià)主氣管及支氣管內(nèi)徑數(shù)據。

食管癌微(wēi)創手術(shù)的(de)麻醉管理(lǐ)(圖7)

術(shù)前放(fàng)化(huà)療相(xiàng)關評估：食&<管癌患者因分(fēn)期分(fēn)型及腫瘤部位大(¶₽☆dà)小(xiǎo)各異，部分(fēn)患者于術(shù)前會(✔♥huì)接受相(xiàng)應的(de)新輔助化(huà)療方案。對(duìΩ ✘$)于麻醉醫(yī)生(shēng)而言，了(leε≥☆)解相(xiàng)應化(huà)療藥物(wù)對(duì)患者重要(yào)★"髒器(qì)會(huì)産生(shēng)的(de)不(bù)良影(yǐnπ±‌£g)響，以及對(duì)放(fàng)療可(kě)能(né¥§ng)出現(xiàn)的(de)相(xiàng$ε•©)應并發症進行(xíng)排查，能(néng)極大(dà)π"程度地(dì)幫助麻醉醫(yī)生(shēng)了(le)解患者的(d®✔•πe)綜合情況，把控術(shù)中關注要(yào)δ'" 點，規避重大(dà)麻醉風(fēng)險，增加患者術(sh≥•ù)中的(de)安全系數(shù)。

食管癌微(wēi)創手術(shù)的(de)麻醉管理(lǐ)(圖8)

麻醉方式選擇

通(tōng)常會(huì)使用(yòng)全身(shēn)麻醉ε≈©複合神經阻滞。講者經驗，全身(shēn)麻醉術(shù)中多(du♠↑∏ō)采用(yòng)全憑靜(jìng)脈維持，神經阻滞的γ$Ω(de)選擇，則選擇椎旁神經阻滞+腹橫筋膜阻滞。

術(shù)中管理(lǐ)要(yào)點♠≈

*單肺通(tōng)氣

是(shì)指在隆突水(shuǐ)平隔離(lí)左右肺，隻對©♥(duì)一(yī)側肺通(tōng)氣，而另一(yī &)側肺由術(shù)者按壓或讓其被動放(fàng)↓ ∏<氣，幫助肺部手術(shù)和(hé)其他(tā)胸外•γ(wài)科(kē)手術(shù)暴露術(shù)野的(de)标準方法。可£$↓(kě)用(yòng)于将患側肺與健側肺分(fēn)↑φ≈∞隔，以免健側肺受污染，或可(kě)進行(xíng)雙肺分(fēn)别通(tō'÷♣ng)氣。

食管癌微(wēi)創手術(shù)的(de)麻醉管理(lǐ)(圖10)

*肺隔離(lí)技(jì)術(shù)

可(kě)通(tōng)過雙腔管或支氣管'β₩∏阻塞導管實現(xiàn)，而食管癌微(wēi)©™‍創手術(shù)亦可(kě)通(tōng)過單腔←δ≤→管+人(rén)工(gōng)氣胸建立完成，那(nà)麽哪種方™→式是(shì)更完善更合适的(de)呢(ne)？推薦：單腔管+支氣管阻塞導管。

食管癌微(wēi)創手術(shù)的(de)麻醉管理(lǐ)(圖11)

根據對(duì)60例全腔鏡食管癌手術(shù)患者進行(xíng)γ×¥手術(shù)不(bù)同時(shí)間(jiān)γ→β點的(de)包括：術(shù)野暴露、血流動÷↓力學指标、呼吸指标及血氣結果等指标的(de)ε™觀察結果顯示，單腔管+阻塞導管的(de)插管方式是(shì)最利于手術(shùλ£)操作(zuò)，且對(duì)患者的(de)影(yǐng)響最♣¶♠×小(xiǎo)。

*CO2氣胸管理(lǐ)

在手術(shù)過程中，胸腔鏡或者腹腔鏡的(de)視(shì)野↓£暴露，通(tōng)常會(huì)使用(yòng)到(§φ€dào)CO2進行(xíng)人(rén)工(gōng)氣胸↓≤←或氣腹的(de)建立。這(zhè)會(huì)對(duì)麻醉✔≠中呼吸及循環的(de)管理(lǐ)造成一(yī)系列影♦→∞(yǐng)響：導緻氣道(dào)壓增高(gāo)δ♣≠2-5mmHg；使得(de)血氣中PaCO2增™φπ高(gāo)；對(duì)心率血壓造成影(yǐng)響；長(λσ‌cháng)時(shí)間(jiān)人(rén)工(gōng)氣胸、↑‌↔氣腹，易導緻酸中毒從(cóng)而影(yǐng)響凝血功能(néngβ© )；同時(shí)增加患者術(shù)中出現(xiàn"♥∞×)氣栓的(de)風(fēng)險等。因而要(y↕¥♦←ào)尤為(wèi)注意氣胸、氣腹術(shù)中的(de)麻醉管理↑♠£(lǐ)。對(duì)于大(dà)多(duō)數(shù)患者♦©π÷而言，均可(kě)耐受人(rén)工(gōng)氣胸，但(dàσγ↕♣n)特殊的(de)患者也(yě)要(yào)特别關注。

食管癌微(wēi)創手術(shù)的(de)麻醉管理(lǐ)(圖12)

*液體(tǐ)管理(lǐ)

相(xiàng)對(duì)于開(kāi)放(fàng)性食管癌ε™$$根治手術(shù)，液體(tǐ)的(de)所需¥€量可(kě)以相(xiàng)應減少(shǎo)。講者推薦液÷‌體(tǐ)給到(dào)7-8ml/kg/h。♦↓β¥同時(shí)可(kě)以借助術(shù)中CVP/SVV以及血氣數(s©©∞₩hù)值的(de)檢測，推薦進行(xíng)目标導向的(dγβe)液體(tǐ)管理(lǐ)。

食管癌微(wēi)創手術(shù)的(de)麻醉管理(lǐ)(圖13)

*體(tǐ)溫管理(lǐ)

手術(shù)圍術(shù)期低(dī)體(tǐ)溫會(huì)導緻患者出¥☆♠現(xiàn)：應激水(shuǐ)平增高(gāo)（去(qù→ )甲腎上(shàng)腺素水(shuǐ)平偏高(g↔∏βāo)）、代謝(xiè)性酸中毒、免疫抑≤♥制(zhì)、影(yǐng)響吻合口愈合、心肌損傷、房(fáng)顫 ÷發生(shēng)率升高(gāo)等風(f∑↔∑☆ēng)險。因而圍術(shù)期的(de)體(tǐ)溫管理(lǐ)也(y∞↑σ≠ě)要(yào)引起重視(shì)。